Hepatit B-virus
Hepadnaviridae
Ungefär 3,5 procent av världens befolkning lever med Hepatit B-virus. Det är ett virus som kan te sig i tre olika former och som ofta liknas vid HIV, då det både smittar och behandlas på samma sätt. Nedan kan du lära dig mer om symptom, behandling och hur man skyddar sig mot att bli infekterad.
Bild från Shutterstock
Bakgrund
Epidemisk gulsot - ett tecken på hepatit - beskrevs redan av Hippokrates (460-370 f.Kr.). Den första observationen av att det finns en hepatit som överförs via blod i stället för via mat och vatten, dateras till 1885 av Lürman, som observerade ett hepatitutbrott efter att varvsanställda vaccinerats mot smittkoppor med lymfa från andra människor. Proteiner från hepatit B-viruset upptäcktes slutligen 1965 av Baruch Blumberg i blod från australiensiska aboriginer som reagerade med serum från amerikanska hemofilipatienter, som ofta led av hepatit.
Namnet hepadnaviridae kommer från Hepar (latin för lever) och DNA på grund av dess DNA-genom. "B" i virusets namn tyder på att det finns ett andra hepatitvirus som kan överföras via mat och vatten (hepatit A virus). I dagsläget känner man till fem hepatitvirus (A - E). Viruset liknar HIV på många sätt. Detta gäller bland annat smittvägen, virusmultiplication och delvis även behandlingen.
Sjukdom
Hepatit B-virus infekterar endast leverceller. Viruset är inte skadligt för den infekterade cellen utan sjukdomen kommer från immunförsvaret som eliminerar infekterade leverceller.
Kronicitetsgraden beror på immunförsvaret. Medan nyfödda har nästan 100 procent risk att utveckla en kronisk infektion, utvecklar endast 5 procent immunkompetenta vuxna en kronisk infektion.
Även vid akuta infektioner kan det ta veckor eller månader innan symtom uppstår.
Vid akuta infektioner leder elimineringen av leverceller till en förlust av levercellsfunktion, som t.ex. metabolismen av bilirubin (nedbrytningsprodukt av hemoglobin, som är det rödfärgade protein som krävs för syretransport), vilket orsakar gulsot på hud och ögonvita. Om elimineringen är massiv kan en encefalopati och dödsfall inträffa (fulminant hepatit).
Vid kroniska infektioner är immunförsvarets eliminering av leverceller ofullständig. Den pågående inflammationen gör att levercellerna ersätts av bindväv. Detta leder till leverfibros och cirros och en gradvis och irreversibel förlust av leverfunktionen efter decennier av infektion.
Kroniskt infekterade personer har en låg risk på 1 procent per år att lösa infektionen spontant. Det är fortfarande oklart i vilken utsträckning personer med en löst infektion verkligen har förlorat alla infekterade leverceller eftersom ett starkt immunsuppression orsakar återkomst av infektion hos 30 procent.
Primär levercellscancer uppstår huvudsakligen som ett resultat av kronisk inflammation efter cirros. Mer sällsynt är karcinomutveckling som orsakas av integration av virusgenomet i värd-DNA:t, vilket förekommer hos patienter med hög virusbelastning.
Klassificering
Human hepatit B-virus ingår i släktet orthohepadnavirus och tillhör familjen hepadnaviridea. Släktet orthohepadnavirus omfattar andra hepatit B-virus som infekterar andra däggdjur, t.ex. schimpanser, gorillor, orangutanger och gibboner, men även jordborrar, murmeldjur och ulliga apor. Liknande virus med samma replikationsstrategi och struktur finns hos fåglar som ankor och hägrar. Alla dessa hepatit B-virus har en hög värdspecificitet och uppvisar en mycket låg mutationsfrekvens.
Förutom uppdelningen i genotyperna A till J kan de humana hepatit B-virusen delas in i fyra större serotyper (adr, adw, ayr, ayw). Antikroppar som är riktade mot den gemensamma antikroppsbindningsstället för alla hepatit B-virus (a-epitop), är neutraliserande och kan också bildas genom vaccination. Genotyper som liknar dagens har isolerats från mänskliga kvarlevor från neolitikum och bronsåldern.
Visste du att:
Det finns tre former av hepatit B-virusinfektion; en akut, en kronisk form och en form med en snabbt och våldsamt förlopp (fulminant) och en kronisk form.
Kronisk hepatit B kan orsaka ökad mängd bindväv i levern (leverfibros och levercirros) och är den främsta orsaken till primärt levercellscancer i världen.
Hepatit B överförs via blod, sexuell kontakt och vid förlossning.
De flesta hepatit B-infekterade personer har inga eller få symtom, men de kan överföra infektionen och är inte skyddade från att få levercellscancer.
Koncentrationen av hepatit B-virus i blodet kan nå koncentrationer på 10 miljarder per milliliter.
Endast hepatit B-virusinfekterade personer kan smittas av hepatit D-virus, vilket ökar risken för skrumplever och levercellscancer.
Spridningsvägar
I likhet med HIV sprider hepatit B-virus genom blod eller blodprodukter, men viruset kan också påvisas i tårar och saliv, om än i lägre koncentration. Hepatit B-virus är mycket känsliga och kan inte passera intakt hud. Det måste därför komma i direkt kontakt med mottagarens blod, även om överföring från infekterat blod via ögon har beskrivits. På global nivå är överföring från mor till barn vid födseln vanligast. Denna spridningsväg förekommer främst i låginkomstländer med ett dåligt hälso- och sjukvårdssystem.
Epidemiologi
Det finns ca 280 miljoner människor i världen som är kroniskt infekterade med hepatit B-virus. De olika patologier som följer av hepatit B-virusinfektioner orsakar ca 800 000 dödsfall per år. Förekomsten av infektionen är högst i Afrika söder om Sahara och i västra Stillahavsområdet, där upp till 8 procent av befolkningen är infekterad. I Europa och Nordamerika är förekomsten mycket lägre och i Sverige är den < 1 procent.
Utseende
Hepadnavirus är små partiklar med en diameter om ca 45 namn. Det yttre höljet innehåller lipider (fett) och proteiner. Höljet omsluter ett proteinskal: kapsiden, som i sin tur innesluter arvsmassan som består av cirkulärt, delvis enkelsträngat och delvis dubbelsträngat DNA. Arvsmassan innehåller totalt cirka 3000 byggstenar (nukleotider).
Prevention och behandling
Det första vaccinet mot hepatit B godkändes 1981. Det baserades på subviralar partiklar. Det första vaccinet som använde ytproteiner från hepatit B-virus som uttrycktes i jäst godkändes 1986.
Eftersom alla genotyper har samma viktiga bindningsställe för antikroppar fungerar vaccinerna effektivt mot alla genotyper. Vaccinerna har mycket små biverkningar och ger 98-100 procent skydd mot hepatit B-virusinfektion. Vaccineringens framgång kontrolleras genom att man kvantifierar de inducerade antikropparna mot ytproteinerna. Vaccination kan kräva en boosterdos och förnyad vaccination när dessa antikroppar sjunker till låga nivåer, men patienter som har klarat av en hepatit B-virusinfektion är skyddade hela livet mot återinfektion.
På grund av att spridningen liknar spridningen av HIV omfattar skyddet testning av blodprodukter, undvikande av oskyddat sex samt förebyggande av sprututbyte. Infektion av utsatta yrken via ögonen kan undvikas genom att bära skyddsglasögon. För att undvika spridning från mor till barn måste gravida kvinnor testas för hepatit B-infektion före förlossningen. Spridning till det nyfödda barnet kan effektivt förhindras genom en kombination av administrering av antikroppar mot ytprotein mot hepatit B-virus (passiv immunisering) och aktiv vaccination.
Behandling: Akuta infektioner behandlas i allmänhet inte. Behandling av kroniska infektioner beror på flera parametrar, bland annat viruskoncentrationen i blodet. För närvarande används hämmare av det virala polymeraset, som transkriberar mRNA till DNA, och de har sällan biverkningar hos patienter. Dessutom har ingen resistent virusmutant hittats. Noterbart är att polymeras-hämmarna inte leder till att viruset elimineras från patienten, men de minskar viruskoncentrationen till mycket låga nivåer och minskar också risken för cirros och levercancer.
I de flesta fall av fulminant hepatit är levertransplantation det enda alternativet, även om behandlingen i ett mycket tidigt skede kan kontrolleras med polymeras-hämmare.
Diagnostik
Hepatit B-diagnos innebär detektion av antikroppar (anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe) och antigener (HBsAg, HBeAg) samt virusets DNA-genom via PCR. HBsAg och HBV-DNA indikerar infektion. Kronisk infektion bekräftas om dessa markörer kvarstår efter sex månader. Dessutom används HBV PCR och HBsAg vid screening av blodprodukter och före organtransplantationer. Kvantitativ HBV PCR i kombination med HBeAg/anti-HBe-antikroppar och markörer för leverskada används också för stadieindelning av hepatit B, och för att övervaka smittsamhet och behandlingsframgång. Även om behandling kan sänka virus-DNA under detekterbara nivåer, utrotar den sällan infektionen, utan kräver livslång behandling. Förlust av HBsAg och uppkomst av anti-HBs-antikroppar tyder på att viruset är utläkt, även om immunsuppression kan utlösa reaktivering. Anti-HBs-antikroppar, som induceras genom vaccination eller återhämtning från infektion, skyddar mot HBV vid nivåer >10 IU/mL.
Anti-HBc-antikroppar (IgG) kvarstår livet ut och markerar tidigare eller pågående infektion, medan IgM anti-HBc är övergående och sällan används i diagnostiken. HBeAg är avgörande för stadieindelning av kronisk infektion och indikerar vanligtvis hög virusbelastning och smittsamhet tidigt i förloppet. Med tiden kan patienterna övergå till att genomgå immunförsvarets clearance-, kontroll- och reaktiveringsfaser, som var och en kännetecknas av varierande nivåer av HBeAg, HBV-DNA och leverskador. Progressionen är dock icke-linjär och kan involvera genomiska mutationer som komplicerar tolkningen.
Michael Kann
Professor, överläkare Göteborgs Universitet
Så donerar du
Ett mikroskopiskt virus kan få globala konsekvenser. Och ett litet bidrag kan göra stor skillnad. Bli en Virushjälte och hjälp oss förhindra nästa pandemi.